📍 Spitalul MedLife Medici's, Timişoara
🕐 Luni–Vineri: 9:00–18:00
receptie.programari@endo.ro
☎ 0729.152.588
Acasă/Prima Consultaţie
Evaluare medicală

Chestionar medical – Prima Consultaţie

Pentru a înţelege cât mai bine istoricul medical, vă rugăm să completăţi chestionarul de mai jos înainte de consultaţie.

📋

Chestionarul este confidenţial. Informaţiile sunt utilizate exclusiv de echipa medicală RoEndo. Datele sunt protejate conform GDPR.

Partea I

Istoric medical

1
Date generale
2
Istoric menstrual
3
Antecedente ginecologice

Aţi fost diagnosticată în trecut cu una dintre următoarele afecţiuni?

4
Istoric chirurgical

Tipul intervenţiei (dacă este cunoscut):

5
Istoric obstetrical

Aţi avut sarcini?

6
Fertilitate

Aţi urmat tratamente de reproducere asistată?

7
Contracepţie

Metode de contracepţie utilizate

8
Tratament actual
9
Antecedente familiale

Există în familie persoane diagnosticate cu:

Partea II

Simptome actuale

10
Simptome principale
11
Durere menstruală (dismenoree)
12
Intensitatea durerii – scala VAS

0 = fără durere  |  10 = cea mai intensă durere imaginabilă

Durere menstruală
fără tratament
cu tratament
Durere pelvină în afara menstruaţiei
fără tratament
cu tratament
13
Durere pelvină în afara menstruaţiei

Simptome asociate durerii:

15
Manifestări digestive
16
Manifestări urinare
17
Simptome neurologice — endometrioză nervoasă
18
Simptome sugestive — endometrioză diafragmatică
19
Tratament pentru durere
20
Investigaţii efectuate
21
Confirmare
🔒

Prin trimiterea acestui formular confirmaţi că informaţiile sunt corecte. Datele sunt prelucrate conform GDPR şi vor fi utilizate exclusiv de echipa medicală RoEndo.